Implementación de la aspiración manual endouterina para interrupciones voluntarias y legales del embarazo en centro ambulatorio
Resumen
Objetivos: Describir el volumen de abortos provistos en la Red de Salud Municipal de Rosario y describir las características de las mujeres que solicitaron servicios de aborto mediante la Aspiración Manual Endouterina (AMEU) en centro médico ambulatorio.
Materiales y Métodos: Estudio descriptivo retrospectivo a partir del registro de la Red de Acceso al Aborto Seguro (REDAAS) y del Sistema de Salud Integral de Rosario (SISR) período 2017-2022. Analizamos la frecuencia de abortos en la Red Municipal por tipo de procedimiento y las características de las personas que solicitaron AMEU en el Centro de Especialidades Médicas Ambulatorias de Rosario (CEMAR).
Resultados: Se estima que un 30% de los abortos realizados en la red de salud fueron por AMEU. 1478 procedimientos fueron provistos en el CEMAR (86% electivos y 14% por falla del misoprostol). 60% de los AMEU fueron en gestaciones <=10 semanas y 40% entre 11-14 semanas. El promedio de edad de las usuarias fue de 26 años, 48% con nivel educativo menor al secundario, 14% con trabajo formal y 72% tenía gestas previas. Se identificaron 6 complicaciones leves (0.4%). Un 92% adoptó un método anticonceptivo posterior al AMEU (74% métodos de larga duración).
Conclusión: La implementación de la técnica de AMEU para la atención de las interrupciones voluntarias y legales del embarazo (IVE/ILE) de manera electiva, ambulatoria y con anestesia local es posible, sin aumentar el riesgo de complicaciones.
Palabras claves: aborto, ameu, larcs, ambulatorio, 14 semanas de gestación
Abstract
Objectives: To describe the volume of abortions provided in the Municipal Public Health System network of Rosario and to describe the characteristics of the women who requested abortion services through Manual Vacuum Aspiration (MVA) at the outpatient medical center (CEMAR).
Materials and Methods: A retrospective descriptive study based on the records of the Safe Abortion Access Network (REDAAS) and the Comprehensive Health System of Rosario (SISR) for the period 2017-2022. We analyzed the frequency of abortions in the Municipal Public Health System network by type of procedure and the characteristics of individuals who requested MVA at CEMAR.
Results: An estimate indicates that 30% of the abortions performed in this network were by MVA. 1,478 MVA procedures were provided at CEMAR, with 86% being elective and 14% due to misoprostol failure. 60% of the MVA procedures were performed on pregnancies of 10 weeks or less, and 40% on pregnancies between 11-14 weeks. The average age of the users was 26 years, with 48% had not completed high school, 14% had formal employment, and 72% had prior pregnancies. Six cases of minor complications were identified (0.4%). 92% of the individuals adopted a contraceptive method after MVA, with 74% choosing long-acting methods. Conclusion: The implementation of MVA as an elective, outpatient, and local anesthesia-based technique for the management of induced or elective abortions is feasible, without increasing the risk of complications.
Key words: abortion, aspiration, Larcs, ambulatory, 14 gestational age.
Introducción
La interrupción del embarazo es un procedimiento sumamente seguro si es practicado con los instrumentos y en las condiciones adecuadas1 Se considera que un aborto es seguro cuando es practicado por una persona con las competencias necesarias, utilizando los métodos acordes con el tiempo de embarazo. Estos métodos pueden ser farmacológicos o quirúrgicos. Los métodos farmacológicos consisten en la administración de mifepristona asociada a misoprostol o misoprostol solo. La técnica quirúrgica recomendada para gestaciones menores de 14 semanas es la Aspiración Manual Endouterina (AMEU) y luego de las 14 semanas la técnica de Dilatación y Evacuación (DyE) o el uso de la AMEU extendido. La optimización de la capacidad técnica del personal sanitario para la provisión de los servicios de aborto y posaborto permite garantizar la seguridad del servicio y mejorar la aceptabilidad de la atención por parte del personal y las usuarias. Desde hace más de una década se acepta internacionalmente que la aspiración por vacío reemplace al legrado uterino instrumental para la evacuación uterina, por ser el legrado un método menos seguro1.
La aspiración por vacío presenta mínimas complicaciones en comparación con el raspado o legrado con cureta rígida (por ejemplo, mayor riesgo de perforación uterina, lesiones cervicales y sinequias uterinas). Además, la aspiración por vacío es un procedimiento sencillo y está asociado con una menor pérdida de sangre y menor dolor2. La aspiración endouterina tiene una tasa de efectividad del 98% y las complicaciones graves son menores al 1%3.
En Argentina previo a la sanción de la Ley de Interrupción voluntaria del embarazo, el aborto estaba despenalizado en caso de violación o riesgo para salud o vida de la persona gestante según el artículo 86 del Código Penal (abortos no punibles o interrupciones legales del embarazo). La Ley 27.610 sancionada el 30 de diciembre de 2020 contempla un marco legal mixto: por plazos y por causales. Las mujeres y personas con otras identidades de género tienen derecho a interrumpir su embarazo:
- Hasta la semana catorce (14) inclusive, sin tener que explicar los motivos de su decisión (Interrupción voluntaria del embarazo o IVE).
- A partir de la semana quince (15), cuando el embarazo es resultado de una violación o si está en peligro la vida o la salud (Interrupción legal del embarazo o ILE)4
En el año 2010, a nivel nacional, el Ministerio de Salud de la Nación presentó la “Guía técnica para abortos no punibles”. Entre otras cosas, dicha guía incorporó la implementación de la técnica de AMEU como herramienta para garantizar el aborto seguro para gestaciones de hasta 12 a 14 semanas. Luego la misma se actualizó bajo el nombre “Protocolo para la atención integral de las personas con derechos a la interrupción voluntaria y legal del embarazo”, siendo la última en el año 20225.
La Secretaría de Salud Pública de la ciudad de Rosario fue una de las primeras en legislar los Abortos No Punibles (ANP) en la Argentina, adicionalmente fue pionera en la región en la implementación de la técnica de AMEU con bloqueo paracervical (anestesia local) de forma ambulatoria. A partir del año 2016 se comenzaron a conformar tres equipos de trabajo (Centro de Especialidades Médicas Ambulatorias de Rosario -CEMAR-, Hospital Roque Saenz Peña, Hospital Alberdi), siendo las unidades de atención que actualmente proveen servicios de aborto por AMEU dentro de la red municipal.
El Hospital Roque Saenz Peña atiende a las mujeres adscritas a los centros de salud de la zona sur y sudoeste (20 centros de salud), el Hospital Alberdi a las mujeres adscritas a Centros del distrito Norte (8 centro de salud), y el CEMAR provee atención a las usuarias adscriptas a los centros de salud de la zona Noroeste, Oeste, Centro (22 centros de salud).
El CEMAR, a diferencia del Hospital Roque Saenz Peña y del Hospital Alberdi, es un centro de especialidades médicas, exclusivamente ambulatorio, no cuenta con salas de internación. Es el lugar donde se realizan la mayor cantidad de procedimientos de AMEU, ya que cuenta con mayor cantidad de recursos humanos y disponibilidad de recepción. Adicionalmente, cuenta con la capacidad técnica para realizar AMEU con anestesia local hasta las 14.6 semanas de gestación.
El espacio cuenta con una sala de preparación y recuperación y una sala de procedimientos. Para realizar la AMEU la pre-medicación consiste en el uso de analgesia vía oral o endovenosa (ibuprofeno 600 mg, Naproxeno 500 mg o Ketorolac 20 mg), profilaxis antibiótica (Azitromicina 500 mg o doxiciclina 200 mg) y de ser necesario el uso de misoprostol 400 µg sublingual para preparación cervical.
Luego de 1-2 hs de preparación, las mujeres ingresan a la sala de procedimientos. Es un espacio físico que cuenta con panel de oxígeno y aspiración, camilla ginecológica, iluminación, ecógrafo, insumos para la práctica de AMEU, carro de emergencia. Como sugiere la evidencia no se requiere de la necesidad de un quirófano6.
Objetivos:
El objetivo de este estudio es describir el volumen de abortos provistos en la Red de Salud Pública Municipal de Rosario, así como describir las características de las mujeres que solicitaron servicios de interrupción voluntaria y legal del embarazo (IVE/ILE) mediante la técnica de Aspiración manual endouterina (AMEU) en el centro médico ambulatorio CEMAR.
Material y métodos
Realizamos un estudio descriptivo retrospectivo a partir del registro en la base de datos de la Red de Acceso al Aborto Seguro (REDAAS)[1] y del Sistema de Salud Integral de Rosario (SISR)[2] durante el período de enero 2017 – diciembre 2022.
Analizamos la frecuencia de abortos en la Red Municipal de Salud de Rosario en el periodo analítico en general y por tipo de procedimiento como aproximación para valorar la cantidad de procedimientos de IVE/ILE. Para los casos de aborto con medicamentos se utilizó la cantidad de recetas dispensadas de misoprostol en SISR, y en el caso de los abortos por AMEU se utilizó el sistema de REDAAS.
La población de estudio está constituida por las personas que realizaron una interrupción voluntaria o legal de embarazo (IVE/ILE) en el Servicio de AMEU del CEMAR en el período mencionado. Fueron excluidas las personas atendidas con gestación mayor a 15 semanas ya que requieren otra complejidad de atención. Analizamos de forma descriptiva, mediante el cálculo de frecuencias, medidas de tendencia central y medidas de variabilidad, las características de las personas que solicitaron servicios de AMEU en el CEMAR. Esta información se obtuvo a partir del registro de REDAAS. Los resultados son presentados en tablas y gráficos.
El presente estudio de investigación fue revisado y aprobado por los miembros del Comité de Ética en Investigación de la Secretaría de Salud Pública de la Municipalidad de Rosario (Resolución Nº 090834 del año 2016).
Resultados
Abortos en la Red de Salud de la Municipalidad de Rosario
La tabla 1 muestra el total de mujeres por año que retiraron recetas de Misoprostol como aproximación para valorar la cantidad de procedimientos de IVE/ILE con medicamentos realizados en el período en estudio.
Tabla 1: Total de recetas de Misoprostol y procedimientos de AMEU en la Red de Salud Pública Municipal de Rosario: período 2017-2022. Fuente: Elaborado a partir de información del Sistema de Salud Integral de Rosario (SISR)
Adicionalmente la tabla 1 muestra el total de procedimientos de AMEU por año realizados en la Red de Salud Municipal. Se observa una leve disminución en el tiempo en la proporción de procedimientos de AMEU (36% en 2018 vs. 27% en 2022) en relación con abortos medicamentosos (64% en 2018 vs 73% en 2022). En el periodo de estudio el 70% de los abortos fueron con medicamentos y 30% por aspiración. Cuando analizamos la distribución de los procedimientos de AMEU en la Red de Salud Municipal (Tabla 2), se observa que el 66% de los AMEU provistos en el periodo analítico fueron atendidos en el CEMAR y el resto en los Hospitales Roque Saenz Peña y Alberdi.
Tabla 2: Procedimientos de AMEU por unidad de salud en la Red de Salud Pública Municipal de Rosario: período 2017-2022 Fuente: Elaborado a partir de información del Sistema de Salud Integral de Rosario (SISR)
Perfil de mujeres atendidas en el Servicio de AMEU del CEMAR
Durante el periodo de estudio en el CEMAR se realizaron un total de 1478 procedimientos de AMEU con anestesia local (Tabla 2), concentrándose la mayor frecuencia de procedimientos durante el año 2021. Se puede observar una tendencia estable durante todos los años, incluso teniendo en cuenta los años de pandemia Covid-19 (2020-2021) y los cambios en el marco legal.
Las edades de las usuarias de los servicios de AMEU en el CEMAR oscilaron en un rango que va entre 12 y 45 años. La mediana de edad es 26 y el promedio 26,6 años. Alrededor del 64% de las usuarias tenían entre 19 y 30 años (Tabla 3.) Con respecto a la escolaridad, la tabla 3 muestra que más de la mitad de las mujeres (51.9%) ha completado los estudios secundarios, incluyendo un 13% que incursionó en estudios terciarios. Del 48,1 % que no completó la escolaridad, cabe destacar un 14,4 % tenían 18 años o menos. En cuanto a la inserción laboral, casi la mitad de las mujeres son desempleadas, mientras que del 53.5% que refiere tener trabajo, solo el 14.2% corresponde a trabajo formal (Tabla 3).
Tabla 3: Características de las usuarias atendidas en el Servicio de AMEU del CEMAR: periodo 2017-2022. Fuente: Elaborado a partir de información de la Red de Acceso al Aborto Seguro (REDAAS).
Con relación a la cobertura social, analizando el período en forma global se observa que el 78% de las mujeres carecían de cobertura social (Tabla 3). Al comparar el periodo previo y el posterior a la sanción de la Ley 27.610 se encontró que en la etapa previa el 28.3% de las mujeres tenían cobertura social, mientras que en el período posterior (2021-2022) este porcentaje se redujo al 11.5%, lo cual permite inferir una mejoría de acceso a la IVE/ILE en las obras sociales y prepagas.
Respecto de los antecedentes gestacionales de las mujeres se identificó que el 70% de las mujeres que recibieron servicios de AMEU en el CEMAR contaban con gestas previas (Tabla 3). En el 86.4% de los casos el procedimiento de AMEU fue por elección y sólo 13.6% por fallas en el aborto con medicamentos (Tabla 3).
La figura 1 muestra la distribución del tiempo gestacional al momento de la AMEU, el 60% de los procedimientos fueron antes de la semana 10 y el 40% entre la semana 11 y 14 de gestación. Sólo se presentaron complicaciones en 6 casos, lo que representa un 0.4% del total. Fueron 3 hemorragias leves que cedieron con uso de misoprostol y ergonovina, 1 aborto incompleto, 1 fracaso de tratamiento y 1 paciente con antecedentes cardiovasculares que presentó dolor precordial durante el procedimiento y requirió derivación.
Figura 1: Edad gestacional al momento del AMEU de las usuarias atendidas en el Servicio de Ameu del CEMAR: periodo 2017-2022. Fuente: Elaborado a partir de información de la Red de Acceso al Aborto Seguro (REDAAS).
El 92% de las mujeres adoptó un método anticonceptivo posterior al AMEU, 74% seleccionó métodos de larga duración: 19% implante subdérmico y 55% DIU/SIU. El 2% no eligió ningún método y se registra un 6% de pérdida de datos. (Figura 2).
Figura 2: Elección de Método Anticonceptivo posparto de las usuarias atendidas en el Servicio de AMEU del CEMAR: periodo 2017-2022. Fuente: Elaborado a partir de información de la Red de Acceso al Aborto Seguro (REDAAS).
Conclusiones
Los datos analizados muestran que las mujeres que decidieron realizar AMEU en CEMAR en el período estudiado, son mayoritariamente adultas jóvenes con hijos y con un nivel de escolaridad alto. Estos datos aportan a la deconstrucción de imaginarios circulantes respecto del perfil de las mujeres que abortan, en el sentido de presuponer rasgos como la condición adolescente o el rechazo a ser madres.
En lo que refiere específicamente al Servicio de AMEU del CEMAR, el volumen sostenido de intervenciones de interrupción del embarazo tanto en los años previos como en los posteriores a la sanción de la Ley 27.610, da cuenta del fuerte compromiso e involucramiento del equipo con esta política pública. Cabe destacar que una característica diferencial de la política pública municipal en materia de IVE, es que las mujeres tienen la posibilidad de elegir el método de interrupción de embarazo que prefieren, a diferencia de otras experiencias institucionales. Esto explica en alguna medida, que la mayoría de las AMEU realizadas en CEMAR fueron electivos y no por falla de misoprostol; siendo esta una opción válida y accesible para aquellas mujeres que así lo prefieren.
En particular, el incremento de intervenciones de IVE que tuvo lugar en 2021 permite abrir interrogantes respecto a posibles cambios en las prácticas sexuales ocurridas en el marco del confinamiento como así también restricciones en el acceso a métodos anticonceptivos producto de la reorganización de la red de servicios dispuesta por la pandemia Covid 19.
La consejería en anticoncepción como parte del proceso de atención del aborto ha demostrado mejorar la aceptabilidad y adherencia al método. Resulta importante destacar que el 92% de las mujeres adoptó un método anticonceptivo posterior a la AMEU, y que un 74% de ellas fueron métodos de larga duración (LARCs). Estos datos coinciden e incluso superan los reportados en otras experiencias similares en la región7,8
La limitación para este estudio fue que la dispensa de misoprostol como fuente de información no representa con exactitud la cantidad de abortos con medicamentos realizados en el período de estudio.
Con la experiencia compartida en este trabajo se puede concluir que la implementación de la técnica de AMEU para la atención de las IVE/ILE de manera electiva, ambulatoria y con anestesia local es posible, que el porcentaje de complicaciones registradas fueron muy bajas (0,4%), todas ellas leves, lo cual se correlaciona con la evidencia científica9.
Agradecimientos
Adriana Huerta. Área de Investigación de la Secretaría de Salud Pública de la Municipalidad de Rosario
Biani Saavedra Avendaño. Coordinación de Investigación. Ipas Lac
Referencias Bibliográficas
- Organización Mundial de la Salud (2022). Directrices sobre la atención para el aborto [Abortion care guideline]. Ginebra: Organización Mundial de la Salud. Licencia: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
- Farooq F, Javed L, Mumtaz A, Naveed N. Comparison of manual vacuum aspiration, and dilatation and curettage in the treatment of early pregnancy failure. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2011 Jul-Sep;23(3):28-31. PMID: 23272429.
- Ipas (2021). Actualizaciones clínicas en salud reproductiva. N. Kapp (editora). Chapel Hill, Carolina del Norte: Ipas.
- Ley 27.610 de acceso a la interrupción voluntaria del embarazo (2020). Disponible en: https://bit.ly/3aaC9ZS (Último acceso: 20/12/2022).
- Dirección Nacional de Salud Sexual y Reproductiva (2022). Protocolo para la atención integral de las personas con derecho a la interrupción voluntaria y legal del embarazo (IVE/ILE). Actualización 2022. Secretaría de Acceso a la Salud, Ministerio de Salud de la Nación, Argentina.
- Dirección Nacional de Salud Sexual y Reproductiva (2022). Nota técnica Nº 2. Aspiración manual endouterina (AMEU).
- High Impact Practices in Family Planning (HIP). Postabortion family planning: a critical component of postabortion care. Washington, DC: USAID; Marzo 2019.
- Ardila Torres O. P.; Castillo Espitia P. A.; Anticoncepción posterior a interrupción voluntaria del embarazo en un servicio ambulatorio de ginecología en Yopal, Canasare, Colombia. Febrero 1 de 2017 – Febrero 1 de 2018”, en Sociedad Española de Contracepción.
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[1] REDAAS: es una red de profesionales de la salud y el derecho vinculados con servicios de salud pública y comunitaria de la Argentina con el compromiso de acompañar y atender a las mujeres en situaciones de aborto legal. Durante un periodo de tiempo contó con la posibilidad de utilizar su plataforma para el registro anónimo de interrupciones voluntarias y legales del embarazo
[2] SISR: es un sistema informático que permite entre otras cosas registrar y codificar las atenciones en salud, como así también la dispensa de medicamentos dentro de la red municipal.